Multifactoriële interventies

Klinische vraag 6: Welke multifactoriële interventies zijn aangewezen bij een verhoogd valrisico bij thuiswonende ouderen?

  Aanbevelingen  GRADE*

6.1

Start bij thuiswonende ouderen met een verhoogd valrisico een multifactoriële interventie op maat, rekening houdend met de geïdentificeerde valrisicofactoren.

1A

6.2

Wij suggereren om voorlopig terughoudend te zijn in het gebruik van zorgdomotica om valincidenten te voorkomen.

2B

* Voor meer informatie over de betekenis van het GRADE beoordelingssysteem, raadpleeg Van Royen P. (2008)

 

Multifactoriële interventies thuiswonende 65+

 

Toelichting

6.1) Na de multifactoriële evaluatie volgt een multifactoriële interventie, die gericht is op de aanwezige risicofactoren bij de individuele oudere 2, 4.

6.2) Zorgdomoticasystemen zoals een personenalarmsysteem, valdetectoren, sensoren ... zouden in de toekomst een rol kunnen spelen om valincidenten te voorkomen 42. Tot op heden is er echter onvoldoende wetenschappelijk bewijs om dergelijke instrumenten aan te bevelen als valpreventiestrategie 92.


Evidentie

Hieronder volgt een opsomming van interventies die toegepast kunnen worden om de verschillende valrisicofactoren aan te pakken. Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur kan niet aangeven worden wat de specifieke bijdrage is van elke component binnen deze multifactoriële interventie 2

 Beïnvloedbare intrinsieke valrisicofactoren
 

Een oefenprogramma wordt aangeraden om het aantal valincidenten te doen dalen 245, 39, 50, 61, 65, 93, 94. Zo’n oefenprogramma wordt door een professionele zorgverlener voorgeschreven op maat van de oudere 24. De oefeningen kunnen zowel in groep als individueel (en eventueel thuis) worden uitgevoerd 26594

Ook als er geen stoornissen in evenwicht, spierkracht, gang en/of mobiliteit zijn, wordt aangeraden om ouderen te stimuleren om hun algemene fitheid op peil te houden. Bewegen blijft immers de beste manier om vallen te voorkomen 24

Inspiratie:

Een eventuele cognitieve stoornis (bv. dementie, depressie, delirium) dient goed in kaart gebracht en behandeld te worden 4. Echter niet voor alle cognitieve stoornissen is behandeling mogelijk (bv. bij bepaalde vormen van dementie). De doeltreffendheid van valpreventiestrategieën voor ouderen met cognitieve stoornissen werd tot op heden onvoldoende aangetoond 5. De meeste andere risicofactoren bij deze ouderen komen overeen met die bij cognitief intacte ouderen. Daarom adviseren we om bij ouderen met cognitieve stoornissen deze risicofactoren, waar mogelijk, op dezelfde manier aan te pakken 3

 
 

Bij vaststelling van orthostatische hypotensie bij de thuiswonende oudere is het belangrijk om de mogelijke oorzaak ervan te achterhalen en te behandelen 23. Er kunnen tips en adviezen worden gegeven, die tevens nuttig zijn voor ouderen die last hebben van duizeligheid bij het rechtstaan, zonder dat de diagnose van orthostatische hypotensie werd gesteld 3.

Bij vaststelling van visusproblemen is doorverwijzing naar een oogarts voor verder onderzoek en eventuele behandeling noodzakelijk 24. Hoewel er logischerwijze van uit kan gegaan worden dat behandeling van bestaande visusproblemen het valrisico kan doen dalen, is er tot op heden onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor of tegen deze interventie 2, 5. De aanpak van visusstoornissen maakt vaak onderdeel uit van een multifactoriële evaluatie en interventie, maar het is onduidelijk of dit daadwerkelijk het aantal valincidenten doet dalen.

Aanpassing van brilglazen kan het valrisico gedurende korte tijd verhogen, door onvoldoende aanpassing aan de nieuwe gezichtsscherpte of door het stellen van risicogedrag omwille van beter zicht. Het is dus belangrijk de oudere hierover in te lichten 2, 5. Ook het gebruik van multifocale brilglazen kan het valrisico bij sommige ouderen verhogen als ze die niet gewoon worden 2, 5.

In geval van cataract blijkt een ingreep van het eerste oog het valrisico te verminderen. Dit effect wordt echter niet verkregen na operatie van het tweede aangetaste oog 25395065.

 

Educatie blijkt weinig doeltreffend om valangst te verminderen 2. Oefenprogramma’s daarentegen, blijken de valangst wel te reduceren. Maar dit effect wordt enkel waargenomen tot vlak na het uitvoeren van het oefenprogramma. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om te besluiten dat oefenprogramma’s op lange termijn de valangst verminderen 97. Van specifieke evenwichtstraining, zoals Tai Chi, is aangetoond dat het, naast het aantal valincidenten, ook de valangst doet dalen 2. Valangst kan een mogelijke barrière vormen voor deelname aan oefenprogramma’s. Het is daarom noodzakelijk om hier voldoende aandacht aan te besteden 4

Inspiratie:

Een adequate aanpak van chronische pijnklachten kan het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen doen dalen 39, 44. De focus ligt hierbij zowel op een medicamenteuze als op een niet-medicamenteuze behandeling 75, 84. Ook de behandeling van eventuele voetproblemen, met inbegrip van voet- en enkeloefeningen, bij thuiswonende ouderen met voetpijn vermindert het aantal valincidenten 2565



Een onderscheid moet gemaakt worden tussen inname van extra vitamine D bij gezonde ouderen enerzijds en bij kwetsbare ouderen anderzijds. Zo is het effect van vitamine D-supplementen op vallen voornamelijk bewezen bij kwetsbare ouderen en bij ouderen met een vitamine D-deficiëntie 546, 65100. Bij deze groepen is een hoog gedoseerde (700-1000 IE) vitamine D-suppletie noodzakelijk om de aanbevolen serum 25-hydroxyvitamine D-concentratie (24 à 30 ng/ml [zijnde 60 à 75 nmol/l]) te bereiken 86,101. Daarom wordt een dagelijkse inname van 800 IE vitamine D bij kwetsbare ouderen en bij ouderen met vitamine D-deficiëntie geadviseerd, bij voorkeur in combinatie met 1500 mg totale calciuminname (voeding + supplementen) 2100

Inspiratie:

Tot op heden is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat individuele interventies voor urine-incontinentie bij thuiswonende ouderen valincidenten voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat incontinentie vaak veroorzaakt wordt door onderliggende en beïnvloedbare factoren zoals urineweginfecties, fecale impactie, inname van diuretica ... Deze factoren dienen te worden aangepakt. Voor de behandeling van drangincontinentie binnen de residentiële setting blijken blaastraining, training van de bekkenbodemspieren, behoud en herstel van blaas- en darmfunctie en het gebruik van een toiletstoel naast het bed doeltreffend 85, 98, 99.


 

Risicogedrag als valrisicofactor leunt sterk aan bij een onveilige omgeving. Beide risicofactoren worden daarom best samen aangepakt. Worden er bv. aan de hand van de BOEBS-checklist een aantal potentieel gevaarlijke situaties vastgesteld, dan moet de oudere hier eerst en vooral op attent gemaakt worden, en dienen er daar waar mogelijk aanpassingen van de omgeving te gebeuren 3. Een grondige evaluatie en eventuele aanpassing van de risico’s in de woonsituatie zijn noodzakelijk 2453965. Het is daarenboven aangewezen om advies te geven over hoe dagdagelijkse activiteiten het best worden uitgevoerd 2

 Beïnvloedbare extrinsieke valrisico factoren
 

Ouderen dragen het best aangepast schoeisel. Uit onderzoek blijkt dat schoenen met een hakhoogte lager dan 2,5 cm en een hoog oppervlaktecontact tussen schoenzool en voetzool het valrisico kunnen verminderen 2. Ook het dragen van antislipzolen op een gladde ondergrond, zou het aantal valincidenten reduceren 565. In alle andere situaties worden antislipzolen afgeraden 3. Een aangepaste behandeling van voetproblemen is, zoals eerder aangehaald, aangewezen 265.

Bij een oudere die 4 of meer verschillende soorten geneesmiddelen of bepaalde risicovolle medicatie (psychofarmaca) gebruikt, is het aangewezen om de medicatielijst kritisch te beoordelen en op basis daarvan onder begeleiding van een arts bepaalde geneesmiddelen te stoppen of gradueel af te bouwen 23, 43965102. In geval van psychofarmaca is het afbouwproces complex, en is het van belang dat die multidisciplinair wordt begeleid 2439.

Een aanpassing van het voorschrijfgedrag van artsen (vooral op vlak van risicomedicatie) kan het valrisico op significante wijze reduceren 565103. De patiënt dient bovendien goed geïnformeerd en gesensibiliseerd te worden 104. Om het afbouwen/stoppen van psychofarmaca bij valproblematiek praktisch te ondersteunen, werkte het EVV verschillende beslissingsondersteunende algoritmes uit:

Er moet ten slotte ook voldoende aandacht gaan naar een correcte inname (tijdstip, dosis, aantal ...) van de medicatie. Zo nodig wordt hiervoor en mantelzorger betrokken 3, 65.


 

Onveilige omgeving als valrisicofactor leunt sterk aan bij het stellen van risicogedrag. Beide risicofactoren worden daarom best samen aangepakt.   

Inspiratie: Informatie en contacten over ergotherapie aan huis



Vraag 6 kan nagelezen worden in de richtlijn, p. 32-36.