Multifactoriële evaluatie

Klinische vraag 5: Welke multifactoriële evaluatie is aangewezen bij een verhoogd valrisico bij thuiswonende ouderen?

   Aanbeveling  GRADE*

5.1

Neem volgende risicofactoren op in de multifactoriële evaluatie bij thuiswonende ouderen met een verhoogd valrisico:

  • Intrinsiek:
    • Stoornissen in evenwicht, spierkracht, gang en/of mobiliteit
    • Cognitieve stoornis
    • Verminderd zicht
    • Orthostatische hypotensie
    • Valangst
    • Risicogedrag
    • Pijn
    • Urine-incontinentie
    • Laag vitamine D-gehalte
  • Extrinsiek:
    • Medicatie
    • Onveilige omgeving
    • Onaangepast schoeisel

1B

* Voor meer informatie over de betekenis van het GRADE beoordelingssysteem, raadpleeg Van Royen P. (2008)

 

Intrinsieke en extrinsieke valrisicofactoren

 

Toelichting

Bij ouderen met een verhoogd valrisico dient een - bij voorkeur multidisciplinaire 2, 39 - multifactoriële evaluatie te gebeuren, waarbij voornamelijk gefocust wordt op de intrinsieke en extrinsieke risicofactoren die door specifieke interventies beïnvloedbaar zijn 3, 65. Aan de hand van deze evaluatie kan de zorgverlener de aanwezige valrisicofactoren identificeren. Daarna kan een interventieprogramma op maat (zie vraag 6) worden opgestart 5, 39, 50, 65.

De arts heeft eveneens aandacht voor een multifactoriële evaluatie en verricht indien wenselijk bijkomend onderzoek als de algemene anamnese, antecedenten of het klinisch onderzoek suggestief zijn voor cardiale (o.a. sick sinus-syndroom), neurologische (o.a. ziekte van Parkinson, cerebrovasculair accident (CVA), perifere neuropathie ten gevolge van diabetes), orthopedische (o.a. gonartrose, spinaalkanaalstenose) pathologieën of diabetes mellitus 3.


Evidentie

 Beïnvloedbare intrinsieke valrisicofactoren
 
Er zijn verschillende tests voorhanden om mogelijke stoornissen op te sporen 3. Hoewel hier de ‘Timed Up and Go’-test (TUG) (video), de ‘Berg Balance Scale’, ‘Performance-Oriented Mobility Assessment’ volgens Tinetti (video) en de ‘Functional Gait Assessment’ worden aanbevolen, blijkt uit onderzoek dat er geen ‘gouden standaard’ bestaat. Het gebruik van een bepaalde test wordt het best op lokaal niveau bepaald 2, 4

Bij vermoeden van dementie kan de zorgverlener gebruik maken van een screeningsinstrument zoals de ‘Mini-Mental State Examination’ (MMSE) of de ‘Montreal Cognitive Assessment (MoCA)’ 4, 67, 68. Specifiek om delirium op te sporen, kan de ‘Delirium Observatie Screeningschaal’ (DOS) worden aangewend 69. Om een depressie vast te stellen, kan eerst gevraagd worden naar het bestaan van depressieve gevoelens of sombere stemming en verlies van interesse/plezier in activiteiten waar de oudere normaal wel plezier aan beleeft. Ook een gestandaardiseerde vragenlijst, zoals de ‘Geriatric Depression Scale’ (GDS), kan worden gebruikt 70.

 
 
Ouderen die last hebben van duizeligheid of draaierigheid, of bij wie de bloeddruk te veel daalt bij het rechtkomen of na het eten (postprandiale hypotensie), lopen een groter risico om te vallen. Wellicht zijn sommige onverklaarde valincidenten het gevolg van een syncope 234. Aan de hand van verder klinisch onderzoek kunnen andere cardiovasculaire aandoeningen die een invloed hebben op het valrisico (waaronder sinuscarotisovergevoeligheid, vasovagaal syndroom, bradyaritmieën en tachyaritmieën) opgespoord worden 2.

Tijdens de multifactoriële evaluatie dient voldoende aandacht te worden besteed aan de controle van het zicht 2466. Worden er visusproblemen vastgesteld, dan is verdere doorverwijzing noodzakelijk 24. Voornamelijk diepteperceptie en contrastgevoeligheid zijn aspecten van het zicht die in de context van vallen belangrijk zijn 3. Deze zijn in de thuissituatie echter moeilijk te evalueren. Daarom is gezichtsscherpte een criterium voor doorverwijzing naar een oogarts. De lineaire E-test (video) is een goed instrument om de gezichtsscherpte bij ouderen te beoordelen (expertopinie). 

 
Er moet worden gecontroleerd in welke mate de bezorgdheid om te vallen eerder beschermend is, dan wel bijdraagt aan deconditionering en een vermindering van de levenskwaliteit 2. Bepalen hoe de oudere zijn functionele mogelijkheden ervaart, is eveneens van belang 24. Als de oudere aangeeft last te hebben van valangst, dan moet de zorgverlener achterhalen wat hiervoor de reden is en hoe groot die angst is 4. Van de ‘Falls Efficacy Scale’ (FES) 79 is vooralsnog enkel in onderzoek aangetoond dat ze zinvol is om deze informatie te verkrijgen 4.

Inspiratie: andere versies van FES, zijn:

Om pijnklachten te beoordelen, zijn verschillende pijnschalen voorhanden. De ‘Visuele Analoge Schaal’ (VAS) 80 en de ‘Numerieke Rating Schaal’ (NRS) 81 zijn zelfevaluatieschalen waarmee de intensiteit van de pijn kan worden beoordeeld. De ‘McGill Pain Questionnaire’ 82 kan aangewend worden voor een meer uitgebreide pijnanamnese. Observatieschalen, zoals de ‘Pain Assessment in Advanced Dementia Scale’ (PAINAD) 83 kunnen worden ingezet bij ouderen met cognitieve stoornissen 7584. Heeft de oudere pijn aan de voeten, dan moet nagekeken worden of er geen van volgende aandoeningen aanwezig is: eeltknobbels, standsafwijkingen zoals platvoet of holvoet, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van tenen, drukpunten, open wonden of diabetes met vermoeden van aantasting van de diepe gevoeligheid 23.



Het effect van calcium- en vitamine D-supplementen is voornamelijk bewezen bij deficiënte populaties. Kwetsbare ouderen (bv. ouderen met algemene functionele achteruitgang, verhoogde afhankelijkheid, sedentair gedrag of ouderen die weinig buiten komen) hebben een hoog risico op vitamine D-deficiëntie. Daarom is bij deze kwetsbare ouderen (en dus bij de meeste ouderen met verhoogd valrisico) een systematische evaluatie van het vitamine D-gehalte aan de hand van een serumbepaling in principe niet nodig 46, 86. Echter, bij sommige ouderen met valproblematiek (bv. bij een fysiek onafhankelijke oudere bij wie vallen veroorzaakt wordt door hartritmestoornissen) gebeurt best wel een serumbepaling van 25-hydroxyvitamine D.

De zorgverlener kan urine-incontinentie vaststellen via gerichte observatie of bevraging van de oudere zelf 24. Volgende vraag kan gesteld worden: “Hebt u het afgelopen jaar wel eens ongewild urine verloren of de controle over het plassen verloren?” 85.


  Risicogedrag leunt sterk aan bij de valrisicofactor onveilige omgeving. Beide risicofactoren worden daarom best samen beoordeeld 23466. Risicogedrag kan in eerste instantie worden vastgesteld op basis van een klinische indruk. Er zijn daarnaast in de loop der jaren verschillende beoordelingsschalen ontwikkeld, voornamelijk op lokaal niveau 4. De BOEBS-checklist (Blijf Op Eigen Benen Staan) omvat omschrijvingen die het gedrag van de oudere in zijn woonruimten en zijn omgeving benoemen. Deze bevraging zorgt er ook voor dat de oudere zich meer bewust wordt van potentieel gevaarlijke situaties. Bij ouderen met cognitieve problemen of dementie overloopt de zorgverlener de checklist het best samen met een familielid of mantelzorger die de thuisomgeving van de oudere goed kent 23, 87, 88, 89. Meer uitgebreide checklist betreft Valrisico's Opsporen in de Thuissituatie van de Oudere: Instrument (VOTO).    

 Beïnvloedbare extrinsieke valrisico factoren
 

Zowel de schoenen die de oudere op dat moment draagt, als de schoenen die hij thuis vaak gebruikt, dienen geïnspecteerd te worden 3. Extra aandacht dient te gaan naar de omsluiting, achterkant, hak, zool en punt van de schoen 390, 91. Ook eventuele voetproblemen moeten worden beoordeeld 23

Bij een verhoogd risico op vallen is het van zeer groot belang om het medicatieschema en medicatiegebruik van de oudere na te kijken en kritisch onder de loep te nemen m.b.t. interactie, correcte inname en type medicatie 2, 4, 66. Benzodiazepines/Z-producten, antidepressiva en antipsychotica worden immers beschouwd als bijzonder valrisicovolle geneesmiddelen 34, 39, 47. Ten slotte kan, onder meer door nierfalen, leverfalen, veranderde lichaamsconstitutie en gewijzigd albuminegehalte in het bloed, de werking en klaring van geneesmiddelen bij de oudere veranderd zijn  3


  Risicovolle situaties in de omgeving van de oudere, zoals onvoldoende verlichting, losliggende tapijten ..., verhogen het valrisico 23466. Deze valrisicofactor leunt sterk aan bij de valrisicofactor risicogedrag. Beide risicofactoren worden daarom best samen beoordeeld.   

Vraag 5 kan nagelezen worden in de richtlijn, p. 26-31